Мы регулярно посещаем поликлиники, проходим диспансеризацию, иногда ложимся в больницу. Все это доступно россиянам бесплатно — по полису ОМС. Однако, на практике могут возникать сложности: долгие очереди на приём к врачу или на исследования (УЗИ, МРТ, КТ и т. д.), неэффективность назначенного лечения, вопросы оплаты лекарств в стационаре. В такие моменты мы часто не знаем, как действовать. Возникает вопрос: возможно, мы требуем того, что не предусмотрено по ОМС?

Разберёмся вместе со страховой компанией «СОГАЗ-Мед», какие гарантии есть у пациентов и как защитить своё право на своевременную и качественную медицинскую помощь.

Заблуждение 1. При лечении по ОМС у граждан мало прав

Многие пациенты, получающие медицинскую помощь по ОМС, думают, чего ждать от «бесплатного» лечения, на что они имеют право, какие услуги можно получить с полисом ОМС?

Реальность. В системе ОМС у пациентов есть надёжный помощник — страховые медицинские организации (СМО). Мнение о том, что их задача сводится лишь к оформлению полисов, ошибочно. Игнорируя роль СМО, люди лишают себя эффективного инструмента защиты своих прав и получения информации о системе ОМС.

Страховщики в системе ОМС выполняют ряд важных функций в интересах пациентов:

• Контролируют качество медицинской помощи в поликлиниках и больницах. Эксперты страховых компаний проводят проверки и экспертизы — как плановые, так и по жалобам пациентов. При этом страховщики выступают независимыми контролерами.
• Обеспечивают круглосуточную поддержку через горячую линию. Специалисты консультируют пациентов и отвечают на любые вопросы, связанные с получением медпомощи по ОМС, приглашают на профилактические мероприятия.
• Защищают права пациентов на своевременное и качественное лечение и обследования.

Заблуждение 2. Задержки в получении медпомощи неизбежны — нужно просто ждать

Пациенты часто думают, что если нет свободного времени для приёма у врача или записи на обследование, придётся ждать неделями или месяцами — либо идти в платную клинику.

Реальность. ОМС устанавливает чёткие сроки ожидания медицинской помощи:

• приём терапевта — не позднее 24часов после обращения;
• консультация врача-специалиста (ЛОРа, эндокринолога, аллерголога и т. д.) — не позднее 14дней;
• приём онколога — не позднее 3рабочих дней;
• УЗИ, МРТ, КТ — не позднее 14дней после назначения, а при подозрении на онкологию — не позднее 7рабочих дней.

Важно:при превышении сроков сразу обращайтесь в свою страховую компанию. Специалисты свяжутся с медорганизацией и помогут попасть на приём или обследование в установленные сроки. Если в вашей поликлинике это невозможно, вас запишут в другую ближайшую клинику — и всё это бесплатно.

Заблуждение 3. При направлении на плановую операцию придётся ждать освобождения койки

Пациенты нередко считают, что точную дату госпитализации определить нельзя — сроки зависят от загруженности больницы.

Реальность. Задержка госпитализации может привести к ухудшению состояния и осложнениям — это прямое нарушение прав пациента. Законодательство устанавливает предельные сроки:

• ожидание обычной плановой медпомощи (операции, обследования) — не более 14рабочих дней со дня выдачи направления;
• госпитализация для плановой помощи онкобольным и пациентам с заболеваниями сердца — не позднее 7рабочих дней.

Что делать при нарушении сроков? Сообщите в страховую компанию. Специалист свяжется с администрацией больницы, чтобы пациент получил необходимую медпомощь.

Заблуждение 4. В больнице придётся покупать лекарства самостоятельно или доплачивать за них

Распространено мнение, что полис ОМС не покрывает все необходимые препараты, либо у больницы их нет — поэтому расходы ложатся на пациента.

Реальность. При стационарном лечении (в круглосуточном или дневном стационаре) пациенту бесплатно предоставляют базовые лекарства из перечня ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов).

Как действовать:

• уточните у страховщика, входит ли нужное лекарство в перечень ЖНВЛП;
• если входит, сообщите о проблеме с бесплатным получением препарата в стационаре;
• страховая компания примет меры для обеспечения вас положенными медикаментами.

Заблуждение 5. Отстаивать свои права в системе ОМС бесполезно и даже опасно

Некоторые боятся, что врачи могут негативно отреагироватьна жалобу, поэтому не пытаются защитить свои интересы при лечении по ОМС. Эксперты называют это заблуждение.

Реальность. Практика показывает, что обращение в страховую медицинскую организацию помогает. У СМО есть налаженная система взаимодействия с пациентами и медорганизациями, а также чёткие алгоритмы решения проблем. Страховщики поддерживают пациентов, и медработники это знают. Кроме того, эксперты СМО дают рекомендации руководству поликлиник и больниц по устранению недостатков в работе. В итоге выигрывают все.

Помощники пациентов в системе ОМС

Перечень доступной медпомощи по ОМС большой и постоянно расширяется. Есть вопросы о системе ОМС или столкнулись с нарушениями: отказом в медпомощи по ОМС, затягиванием сроков обследования или намеками на платные услуги? Помните, что полис ОМС — это не просто документ для поликлиники, а также реальный инструмент для защиты прав в сфере здравоохранения. Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед», представители компании вам помогут. Бесплатно разберутся в ситуации и добьются положенного по закону лечения. Просто позвоните по номеру 8-800-100-07-02, напишите на сайте sogaz-med.ru или зайдите в ближайший офис «СОГАЗ-Мед».